医保基金监管存在问题及整改措施（医保基金监管存在问题及整改措施表）
今天给各位分享医保基金监管存在问题及整改措施的知识，其中也会对医保基金监管存在问题及整改措施表进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在开始吧！
本文目录一览：
医保 存在的问题
医疗保险基金在进行管理运营过程中，需要先进的软硬件配套信息系统进行辅助，对于医保基金的管理和运营效率的提升具有重要的作用。无论是医保基金的发放，还是医保基金的保值增值，良好的信息系统能更加方便、快捷、有效地完成当前任务。当前我国流动人口较多，这部分人群的流动性大，对信息化系统的要求也日益上升，然而，当前相关部门的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，这导致总体的医保基金管理效率较低。
二、完善医疗保险基金管理相关对策
（一）提升医疗保险的统筹层次
提升医疗保险的统筹层次，根据不同地区的实际情况，探索省级统筹的办法，使得县市级统筹逐渐向省级统筹发展，扩大医保基金的基数，增强基金的稳定性。同时，统一参保人员的支付标准和医保待遇水平，实现跨地区医疗保险逐步接轨，便于医保的具体施行。整合不同类别医疗保险，成立专门的医疗保险经办机构，统一管理，一是将分散的基金集聚起来，减少基金风险，保障基金的增值保值，二是减少额外的管理和信息成本，降低医疗保险的资源消耗，提升基金管理效率。
（二）完善当前的医疗保险基金管理制度
首先应该完善医疗保险基金监督方面的法律法规建设，使得相关监督机构有法可依，依法行政，给予医疗保险以法律的公正性。其次是根据法律法规完善地方的医保基金管理制度，这是保障基金有效实施的基本保障，在制度的约束下，保证基金管理运行的规范，同时也能提高基金的使用效率，使得医保基金稳定、持续、健康的发展，最终施益于民。再次可以防止不法人员非法侵占医保基金，营造出良好、健全的基金运营环境。
（三）合理设置各种制度避免道德风险
道德风险引发不合理的需求和诱导消费，在其造成的医疗服务过程中存在严重的浪费现象。有关调查表明：不合理的医疗服务费用支出约占我国全部医疗费用的20%左右。[1][2]因此，要着重减少医疗服务过程中的浪费现象，对不合理的医疗服务费用支出加以控制和监督，对于医疗基金的平稳运行有很大的作用。可以通过设置医疗保险的起付线和封顶线水平，合理的起付线能够控制患者过度医疗，封顶线能够避免个别重病病人过多消耗医疗保险基金，保障其他参保人的利益;同时改革支付方式，有效的支付方式能够合理的控制医疗费用，把传统单一的按项目付费支付方式逐步丰富为按病种付费。按项目付费、按人头付费和总额预付等多种支付方
医保基金监管主要做法及亮点
医保基金监管主要做法及亮点：
第一，构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。
第二，实施多元化基金监管方式。提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，定点医药机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段，实现事前事中事后监管，有助于提升医保监管效能；而在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。
第三，建立多部门联合监管机制。现行法律法规对骗保行为的惩处通常有两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点医疗机构资格。由于违法成本相对较低，无法形成有效的监督机制。地方探索过一些医保监管办法，但也只是起到小范围的震慑作用，将被列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒；与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强执法主体之间的协作，有效增强执法威慑力。
第四，建立相关利益方双向约束机制。医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。如对医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的定点医药机构解除医保定点服务协议或处以罚款；对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的解除医（药）师服务资格；对将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的参保人员及医疗救助对象视情节严重程度处以罚款。试图通过约束其中任一方行为达到约束三方行为的目的。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第四十一条 国家采取多种措施，鼓励和引导社会力量依法举办医疗卫生机构，支持和规范社会力量举办的医疗卫生机构与政府举办的医疗卫生机构开展多种类型的医疗业务、学科建设、人才培养等合作。社会力量举办的医疗卫生机构在基本医疗保险定点、重点专科建设、科研教学、等级评审、特定医疗技术准入、医疗卫生人员职称评定等方面享有与政府举办的医疗卫生机构同等的权利。社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。
您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议?
医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。
建议
我国医疗保障体系因覆盖范围广、涉及利益主体多、运行机制复杂，面临着管理链条长，平衡难度大等诸多问题。目前，我国医疗保险领域存在大量欺诈骗保等违约违法行为，影响了医保制度的可持续发展，其根源在于，一是医保基金面临因信息不对称而导致的各利益主体的道德风险行为。二是当前我国医保监管体系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等问题，缺乏有效的道德风险防控信用机制。三是医疗服务需求的特殊性、疾病发生和费用的不确定性，以及医保基金本质上由第三方付费的间接性等特殊因素，导致监管难度不断提高。各种因素给基金监管和收支平衡带来极大压力。
2016年年末，国务院办公厅印发《关于加强个人诚信体系建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)，要求加快个人诚信记录建设，提升社会信用水平。《指导意见》中明确提出医疗卫生是推动多行业多地区信用建设的重点突破口之一。这就为建立医保基金监管信用体系提供了政策保障。
所谓医保基金监管信用体系，即要求医疗市场中参与各方在坚守信用理念的同时，要构建起医保基金监管信用评价指标体系，并将评价结果作为医保基金分配使用的主要标准，根据信用状况约束各利益主体的行为。构建并完善医保基金监管信用体系，对于保障基金安全、提高使用效率具有重要意义。
医保存在问题整改方案
一、关于城乡居民医保报销和异地就医结算问题
(一)主要问题:
1、城乡居民医保报销有点烦;
2、个别县(市)农村医疗报销要等2—3个月才到账，需提高办事效率。
3、争取早日为湛江市民解决医疗保险异地就医记帐结算制度。
(二)原因分析:关于城乡居民医保报销问题，建立城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，实行全市定点医院联网结算后，参保人凭居民身份证可在全市186家定点医院自主选择就医，出院即时结算个人支付部分，不用先垫支再报销。但由于一些基层劳动保障事务所人员少、工作量大，没有及时将参保缴费资料信息录入社保系统，有时参保人住院时无法确认参保，导致出现办理住院手续麻烦的问题。至于有时农村医疗报销到账慢，主要是异地住院零星报销存在的问题。目前我市对异地住院零星报销规定为每月25日前受理资料，次月审核后通过银行帐户支付，加上有时由于参保人银行账户出错和银行网络故障等原因，在一定程度上影响到医保待遇支付进度。
(二)整改措施
1、争取加大对基层公共服务平台建设的投入和人员队伍建设，强化业务能力培训，增强服务意识，提高工作效能;同时加大监督检查力度，督促基层劳动保障事务所及时录入参保资料信息，确保参保人住院随时确认参保资格。
2、加强与外地相关部门的沟通，尽快完善医疗保险异地就医即时结算制度。根据省的统一部署，我局已于去年10月制定了城乡居民基本医疗保险异地就医即时结算工作方案，按照时间节点分步实施。目前市社保局已分别与广州市部分医院签订《异地就医即时结算定点医疗机构服务协议书》，并完成了网络即时结算，下一步将根据我市居民外地分布情况，继续扩大异地就医即时结算定点医院，除广州市外，逐步扩大到我市周边地级市及省内其它地区，实现全省异地联网结算。
3、加强各县(市)农村医疗报销工作的督促指导。督促指导各级社保经办部门整合资源，简化办事流程，提高工作效率，加快对异地零星报销资料的审核，由每月一次改为两次受理报销，加快审核支付进度，并加强与有关银行系统的沟通，及时处理网络支付系统存在问题，缩短农村医疗报销费用到账时间。
(四)整改期限:XX年10月
(五)责任科室:城乡居民医疗保险科
二、关于简化人员调动手续问题
(一)主要问题:简化人员调动手续。
(二)原因分析:
公务员调转任和事业单位工作人员调动办理程序是先由进人单位向市编办申办《编制使用通知卡》，然后到综合规划科申办《增人计划卡》，再凭“两卡”到市委组织部或我局相关科室办理调动手续。在去年组织开展的“机关作风整治年活动”中，积极配合市委组织部、市编办等部门联合出台了一系列优化进人审批程序等相关措施，我局相关科室加强沟通协调，进一步简化办理程序和压缩办理时限，如综合计划科出具《增人计划卡》后直接转给公务员管理办公室或事业单位人事管理科办理调动手续，减少了办事群众的来回奔走，但目前仅就本单位而言，仍然存在审批环节多、办理时间长等问题。
(三)整改措施
1、加强与市编办等相关部门的沟通协调，严格按照上级有关文件要求，进一步理顺职能，减少审批环节，精简办理程序。
2、进一步完善相关规章制度，提高工作效能。一是压缩本单位办理流程和办理事限;二是健全办事工作日制度、首问责任制度和责任追究制度等，并实行办事公开，接受群众和社会监督。
医保自查自纠报告及整改措施
医保自查报告可以这么写：
接到通知，XX公司及时开会传达布置工作，要求我们下属各经营企业在本部门内部抓紧开展自查自纠工作，对照国家食品药品监督管理法和GSP管理的规定对门店内部进行了全面的检查，检查用了一天的时间，最后我们汇总了检查结果发现有如下问题：
1、门店提示、警示顾客的牌子老化，失去美观了。我们及时进行了更改，现在已经更换了新的警示牌。
2、整体药店卫生还可以，但有些死角卫生打扫不够干净。比如各柜台的最下面一格，里面卫生打扫不彻底。当场对售货员进行了批评教育，并要求他以后一定改正。
医保的作用：
1、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
2、调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
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