医疗机构医保基金健全机制报告（医疗机构医保基金健全机制报告范本）

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今天给各位分享医疗机构医保基金健全机制报告的知识，其中也会对医疗机构医保基金健全机制报告范本进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在开始吧！

本文目录一览：

1、内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法
2、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告怎么些？
3、山东省医疗保障基金监督管理办法
4、山西省医疗保障基金使用监督管理办法
5、医院如何健全基本医疗保险基金机制

内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法

第一条　为了规范医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合自治区实际，制定本办法。第二条　自治区行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理，适用本办法。第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督机制。第四条　旗县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制，协调解决医疗保障基金使用监督管理工作中的重大事项。第五条　旗县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金使用监督管理工作。

旗县级以上人民政府卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当按照各自职责，做好医疗保障基金使用监督管理相关工作。第六条　鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。第七条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

自治区人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第八条　旗县级以上人民政府医疗保障行政部门履行下列监督管理职责：

（一）建立健全医疗保障基金使用监督管理制度；

（二）规范医疗保障经办业务；

（三）监督服务协议订立、履行情况；

（四）监督纳入医疗保障基金支付范围内的医疗服务行为和医疗费用；

（五）依法查处违法使用医疗保障基金的行为；

（六）法律、法规规定的其他监督职责。第九条　旗县级以上人民政府医疗保障行政部门应当对医疗保障经办机构履行下列职责情况进行监督：

（一）建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）与定点医疗机构和定点零售药店签订、履行服务协议；

（三）基金拨付、待遇审核及支付、费用监控；

（四）向社会公开医疗保障基金收入、支出、结余等情况；

（五）向社会公布定点医疗机构和定点零售药店名单；

（六）提供医疗保障信息查询服务；

（七）法律、法规规定的其他职责。第十条　旗县级以上人民政府医疗保障行政部门应当对定点医疗机构履行下列职责情况进行监督：

（一）履行服务协议；

（二）执行国家和自治区医疗服务项目价格和药品、医用耗材集中采购制度；

（三）向医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）向社会公开医疗费用、费用结构信息等；

（五）法律、法规规定的其他职责。第十一条　旗县级以上人民政府医疗保障行政部门应当对定点零售药店履行下列职责情况进行监督：

（一）履行服务协议；

（二）向医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（三）向社会公开药品费用信息；

（四）法律、法规规定的其他职责。第十二条　定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

除急诊、抢救等特殊情形外，定点医疗机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十三条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医疗机构、定点零售药店如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

医疗机构医保基金健全机制报告（医疗机构医保基金健全机制报告范本）

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告怎么些？

自从2021年2月国医保3号令发布后，各地市新申请材料都需要提交《纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告》这份材料，这也是让各位最为懵圈的一个。现在以网上有的一个药店预测性报告简版做一个解析，引申一下怎么写这种报告，报告范本如下：

XXX市医疗保障事务服务中心XX分中心：

XXXX医药连锁有限公司XXXX店营业面积：90平方。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定给门店工作人员做了相关培训，配备了国家基本药物品种，满足了参保人员基本用药需求。

本门店全年预计患者数8000左右人，预计其中的刷医保卡消费者人数为1550左右，年营业额45万左右，预估医保刷卡额度9万元左右。本公司门店医疗保障基金负责人员应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

XXXX医药连锁有限公司XXXX店

以上报告模板有预测性数据，也可以说是带预测性的报告，但从内容可以解析出如下内容：1、预测医保刷卡年1550次，平均每天服务人数：4.5人次（1500/350天）；预估刷卡额9万，平均每天刷卡金额：258元（90000/350）。2、预测年经营额：45万；按毛利率40%计：18万（45万*40%），除去店租（店租按4000元每月计）及水电等一年最低5万元，门店三个员工（工资按3500元/月计）及其他费用支出至少15万，也就是说这个门店处于一个亏损状态。

从医保统筹规划角度可得出的结论：这么低的医保结算频率需不需要把该店纳入医保定点；还有一些地市已经实行医保续签新方案：续签审核改为续签申请，实行绩效末位淘汰制，对于一个亏损很有可能会倒闭的单体店还需要再续签医保定点协议？所以使用简版报告模板需注意预测性数字的填写，以上模板有药店觉得能用，你们可以直接提制带走！

现在引申一下预测性报告最好的写法：

商业或学术的预测性分析报告是以各大型研究和统计机构、知名调研企业的数据为依据，组织材料进行预测性分析，若是学术型研究报告，医保完全可以请专业的调研企业或者学术机构进行编写，所以各地医保所需要的材料明显不是这个。

医保要求药店和医疗机构提交预测性分析报告更多的是要了解：一、药店和医疗机构的情况；二、药店和医疗机构的特点和惠民服务项目，能给参保人带来什么好处；三、对于医保基金使用的风险管控是怎么做的。

所以报告编写方法最好需要包含如下内容（以药店为例）：药店简单介绍，药店对药品的管理、药店的特点及免费惠民服务、药店医保风险管控、预测性数据，将这些内容有效的组织起来就一定能把医保关注的都编写进去，并让你的报告更生动一些，不像上面简易报告模板那么生硬，缺乏说明力。

山东省医疗保障基金监督管理办法

第一章　总　则第一条　为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。第二条　本省行政区域内医疗保障基金的筹集与使用、经办与服务、监督检查等，适用本办法。

本办法所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。第三条　医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则。第四条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，相关工作经费纳入本级财政预算；建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设。第五条　县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门按照职责做好相关工作。第六条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理。第二章　筹集与使用第七条　基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，实施预算绩效管理。第八条　职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。

医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以由医疗救助基金给予补贴。第九条　税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。第十条　县级以上人民政府医疗保障行政部门应当执行医疗保障待遇清单制度，并对医疗保障药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理。

参保人员按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。第十一条　签订服务协议的医疗机构和药品经营单位（以下统称定点医药机构），应当履行服务协议，依法使用医疗保障基金。第十二条　建立长期护理资金多渠道筹集机制。长期护理资金可以按照一定比例或者额度从基本医疗保险基金中筹集。

对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构按照服务协议提供护理服务。第十三条　定点医药机构应当落实医疗保障基金使用主体责任，完善内部管理制度，加强医疗保障信息化建设，推行电子病历、医疗保障电子凭证等应用，提供优质便捷服务。第十四条　定点医药机构应当健全医疗保障基金使用考核评价体系，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正违反规定使用医疗保障基金的行为。第十五条　定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。第十六条　职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。

职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。第三章　经办与服务第十七条　县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强对所属的医疗保障经办机构和基金稽核机构的领导，指导、监督其依法履行职责。第十八条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，完善医疗保障服务定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议变更、协议处理等工作流程，推行网上办理。第十九条　医疗保障经办机构应当规范经办流程，完善异地就医直接结算机制，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。第二十条　医疗保障经办机构应当运用数据比对、筛查等方式，及时准确核实参保人员缴费、医疗保障待遇资格等信息。第二十一条　医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。

山西省医疗保障基金使用监督管理办法

第一条　为了规范和加强医疗保障基金使用监督管理，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，结合本省实际，制定本办法。第二条　本办法适用于本省行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第三条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立医疗保障基金监督管理工作联席会议制度，明确工作职责，协调解决医疗保障基金使用监督管理中的重大问题。第四条　县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金使用监督管理工作，规范医疗保障经办业务，监督纳入医保支付范围的医疗服务行为和医药费用，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第五条　县级以上人民政府卫生健康部门负责医疗机构和医疗服务行业监督管理，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为。诊疗行为规范由省人民政府卫生健康部门负责制定。

县级以上人民政府市场监督管理部门负责医疗卫生行业价格监督检查。县级以上人民政府市场监督管理部门、药品监督管理部门按照职责规范药品经营行为。

县级以上人民政府财政部门负责规范医疗保障基金预决算、财政专户核算，依法查处单位、个人违反医疗保障基金财务会计的行为。

县级以上人民政府公安机关负责依法查处各类欺诈骗保等违法犯罪行为。

县级以上人民政府其他有关部门在各自职责范围内做好相关工作。第六条　省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当落实职工基本医保门诊共济保障机制，允许家庭成员共济。第七条　鼓励和支持公民、法人和非法人组织对医疗保障基金使用进行社会监督。

县级以上人民政府医疗保障行政部门负责建立医疗保障基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体从业人员等担任社会监督员。

县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过政府网站、新媒体向社会公布医疗保障基金使用违法违规问题举报投诉联系方式。第八条　省人民政府医疗保障行政部门根据国家制定的支付范围，补充制定本省医疗保障基金支付的具体项目和标准，经省人民政府批准，报国务院医疗保障行政部门备案后实施。第九条　医疗保障经办机构应当与定点医疗机构、药品经营单位（以下统称定点医药机构）建立集体谈判协商机制，依法签订服务协议，规范双方权利、义务，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构依据法律法规和有关规定，对定点医药机构履行服务协议进行费用审核、稽核检查、绩效考核。

医疗保障经办机构应当通过政府网站、政务新媒体、办事大厅公示栏等向社会公布签订服务协议的定点医药机构的名称、地址等信息。第十条　医疗保障经办机构应当按照服务协议，在定点医药机构申报之日起30个工作日内结算，并拨付符合规定的医保费用。第十一条　定点医疗机构应当遵守本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、医用耗材目录及其支付标准和价格管理的规定。

定点医药机构应当在本单位显著位置或者网站等向社会公开医药价格、医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。第十二条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，设立医疗保障管理机构或者配备专业医疗保障管理专员，根据基本医疗保障联网结算和智能监控的要求，配备联网设备实时上传医保相关信息，建立健全相关医疗保障管理和考评体系。第十三条　公立医疗机构应当执行药品集中带量采购使用制度，通过集中采购平台采购并使用药品和医用耗材。鼓励其他定点医药机构通过集中采购平台采购并使用药品和医用耗材。

集中带量采购的药品、医用耗材生产企业应当按照规定报告其产能、库存和供应等情况，不得提供虚假材料。供应企业在申报的供应能力范围内，应当按照中选价格供应药品、医用耗材，不得拒绝定点医药机构在线采购。第十四条　省人民政府医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障信息系统，对定点医药机构的医保基金使用情况实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程监督管理。第十五条　县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请会计师事务所等非直接利益相关的第三方机构和专业人员协助检查，对基本医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。